Sahadaydık.
Depo kapısını açtım. Belki 200, belki 300 tüp…
Yangın söndürme tüpleri, alodin kaplamalı.
Kutular düzenli, üstten ışıl ışıl görünüyor.

Merak ettim.
Bir kutu açtım, kaplama biraz solmuş.
Bir tane daha, biraz daha kötü durumda.
Derken alttan bir kutu daha, kaplama neredeyse tamamen kalkmış...

Sordum ustabaşına:
“Neden bunlar böyle?”
Cevap hazırdı:
“Bunlar zaten böyle olur :)”

Ve o an anladım ki; Sorun teknik değil, alışkanlıklardı.
Süreç hataları çoğu zaman malzeme ya da ekipmandan değil,
“zaten böyle olur” cümlesiyle başlar.

Kök neden analizi bazen sadece şu soruyu sormaktır:
“Gerçekten böyle mi olur?”