O gün yine yoğun bir vardiya...
Kostik banyosunda bir gariplik var.
Renk değişmiş, tortular oluşmuş.
Kırmızımsı, hiç alışık olmadığımız bir görüntü.
4 tonluk banyoyu tahliye etme ihtimali konuşulunca operatörden bir ses yükseldi:
“Asıl kırmızımsı olur, gerçek kostik banyoları!”
😅
İlk soruyu soran üretim müdürü oldu:
“Kimyasal bozulmuş olabilir mi?”
Depoya indik.
Bidonlardan biri etiketsiz. Ne markası belli, ne içeriği.
– Bu nereden geldi?
– Stoktan.
– Kim kontrol etti?
– Her zaman gelen ürün, biz de döktük.
– SDS? Lot takibi?
– Yoktu...
O noktada süreç durdu.
Kimyasalı getiren, depoya alan, içeri taşıyan, döken...
Aslında herkes kendi görevini yapmıştı.
Ama kimse bütünü görememişti.
Ve en sonunda iş, bana kaldı:
“Hadi Ayşe Hanım, siz çözün artık.
Kimya mühendisisiniz, tahliye etmeden bu banyoyu nasıl temizleriz?”
Sahada bazen yersiz zamanlarda da olsa kanatlarım olduğunu düşünmüyor değilim. 🙂 Çözdük.
Ama tabii ki yalnız değildim, ekiple birlikte.
Ne Yaptık?
✔️ Kontamine olmuş banyoyu tahliye ettik.
✔️ Kimyasal kabul prosedürünü revizeledik.
✔️Etiket kontrolünü GKK’da zorunlu hale getirdik.
✔️ Eğitimleri güncelledik.
✔️Ve en önemlisi:
"Her şey sıradan görünse bile, teyitsiz işlem yok" ilkesini yerleştirdik.
🔦 Bu olay bana bir kez daha şunu hatırlattı:
Kritik hatalar çoğu zaman bir “bidon” ile başlamaz.
Göz ardı edilen küçük bir detay, zincirleme büyük bir probleme dönüşür.
Şimdi dönüp baktığımda, şunu sormadan edemiyorum:
❓ “Bu süreçte aslında herkes görevini yaptıysa, sistem neden durdu?”